「现在养老保险一个月多少钱」保险业迎新规!大病保险业务应单独核算 服务不得整体外包

(原标题:保险业迎新规!大病保险业务应单独核算 服务不得整体外包)为进一步规范保险公司承办大病保险业务行为,提升服务质量和水平,保护参保群众合法权益,中国银保监会近日印发了《保险公司城乡居民大病保险业

「现在养老保险一个月多少钱」保险业迎新规!大病保险业务应单独核算 服务不得整体外包

(原标题:保险业欢迎新规!重大疾病保险业务应单独核算,服务不应整体外包)

为了进一步规范保险公司承办大病保险业务的行为,提高服务质量和水平,保护被保险人的合法权益,中国银行业监督管理委员会近日发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》。

《办法》整合2013年和2016年发布的五大疾病保险制度,根据政策要求和行业实际情况,对近年来日常监管和现场检查中发现的问题进行规范。

具体分为四大方面:

一是实施《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》规定要求经营重疾保险业务的保险公司设立健康险事业部,完善重疾保险业务单独核算的要求。

二是明确保险公司与政府,对大病保险项目清算的要求,鼓励按照完整的协议期限进行清算。同时强化公司主体责任,要求保险公司建立内部问责机制,认真测算价格,合理参与大病保险招标,做好承办工作。

第三,要求保险公司按照长期健康保险的运营标准,对大病保险业务进行长期安排,完善组织结构,完善规章制度,加强人员配备,提高专业管理和服务水平。

四是整合监管资源,加大监管力度,进一步突出派出机构作为一线监管机构的作用,进一步细化和落实派出机构在大病保险各方面的具体职责。

构建大病保险承办全流程、全环节监管体系

原大病保险监管制度分别于2013年和2016年出台,对规范大病保险业务、促进业务稳定健康运行发挥了重要作用。保险公司通过承办大病保险,积累了管理经验,专业能力不断提升。

但是,随着内外部环境的变化,原有制度中的一些规定已经难以适应新形势、新要求。中共中央、国务院发布《健康保险管理办法》,进一步明确了医疗保险改革的目标、方向和重点;自开展大病保险以来,保险行业对大病保险的认识进一步深化,各地探索了一些好的做法和经验,针对当前事业中面临的问题和困难,提供了更有针对性和可操作性的解决方案。因此,有必要修改原有制度,以更好地促进大病保险业务的发展。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》整合2013年发布的《办法》和2016年发布的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》,形成监管体系,构建覆盖大病保险承保全过程、全环节的监管体系,即事前经营状况管理、招投标管理、服务标准、事中财务管理、清算管理和风险调整管理、事后市场退出管理。修订后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合,根据政策要求和行业实际情况,对近年来日常监管和现场检查中发现的问题进行规范。

开展大病保险业务的条件

《管理办法》明确保险公司总行开展重大疾病保险业务应具备以下条件:

(一)注册资本不低于20亿元人民币或者近三年净资产不低于50亿元人民币,专业健康保险公司除外;

(二)上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%;

(三)提交申请前上一年度及连续两个季度的综合风险评级类别不低于B类;

(四)在中国境内连续经营特种健康保险业务5年以上,具有成熟的健康保险经营管理经验;

(五)依法合规经营,近3年内未受到重大行政处罚;

(6)除专业健康保险公司外,建立健康保险事业部,对重大疾病保险业务实行单独核算

(八)具备完善的、覆盖区域较广的服务网络;

(4)配备熟悉当地基本医疗保险政策、具备医疗等专业背景的服务团队,可为大病保险提供停滞、检查等专项服务;

(五)当地中国银行业监督管理委员会派出机构规定的其他条件。

(一)上级公司符合开展大病保险业务条件;

根据《管理办法》的规定,要求经营重疾保险业务的保险公司设立健康险事业部,完善了重疾保险业务单独核算的要求。

在财务管理方面,保险公司应对大病保险业务进行单独核算,对保费收入、赔偿费用和费用等相关损益项目进行单独确认和汇总,反映各大病保险项目的经营成果。

保险公司应遵循“收支两条线”

线”的管理要求,原则上应在总公司或省级分公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户,当地政府另有要求的除外。应严格按照账户用途和类型划拨和使用资金,不得用于大病保险业务之外的其它用途。

业务收入账户用于大病保险业务相关的收款事项,包括保费收入、共保业务收款、亏损补贴等,以及本账户的银行结算费、函证费、账户管理费支出。

赔付支出账户用于除大病保险经营管理费用以外的付款事项,包括赔付支出、共保业务付款等,以及本账户的银行结算费、函证费、账户管理费支出。

保险公司应按照收付费管理相关要求,对大病保险业务实行非现金给付,确保大病保险资金安全。

保险公司应当对大病保险合同进行风险测试,判断是否承担重大保险风险,在会计处理上确定属于保险合同还是受托管理合同:

(一)属于保险合同的大病保险项目,应按照合同约定对风险调节机制进行会计处理,如需返还保费,应当冲减当期保费收入;如可收取追加保费,应当确认为当期保费收入。应在年末对应收取或应返还的风险调节基金进行计提,并及时确认应收应付款项。应当在保费收入科目下设立“大病保险超额结余返还”“大病保险亏损补贴”等明细科目核算大病保险风险调节支出与收入。

(二)属于受托管理合同的大病保险项目,应将受托管理资金计入代理业务负债,从受托管理资金支付相关给付应当冲减代理业务负债。

保险公司与投保人协商设立的风险调节机制,应将实际收到的投保人划转的大病风险调节基金,或实际向投保人划转的大病风险调节基金,计入本期代理业务负债。

鼓励按完整协议期进行清算,建立内部问责制

《管理办法》明确了保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求,鼓励按完整协议期进行清算。同时强化公司主体责任,要求保险公司建立内部问责机制,认真测算价格,理性参与大病保险投标,做好承办工作。

在清算管理方面,《管理办法》提出下列要求:

一是,保险公司应加强与投保人协商,及时开展大病保险项目清算工作。

二是,原则上每个大病保险项目每年清算一次,以基本医保结算日期确定清算范围,并做好与基本医保结算的衔接。在清算时点前基本医保已结算的案件,都应纳入清算范围,基本医保未结算的案件计入下一年。

三是,保险公司可与投保人协商,按照大病保险合作期、协议期的累计保费收入、赔款支出、费用支出整体进行清算。

四是,保险公司总公司、省级机构(含计划单列市机构、总公司直管的机构)和地市级机构应在每个大病保险项目清算结束后3个月内,分别向银保监会及其派出机构报告项目的清算情况。

不得将大病保险服务整体外包

《管理办法》要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排,按照长期健康保险的经营标准完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。保险公司不得将大病保内蒙股票配资门户找新.宝配资险服务整体外包给其他单位。

保险公司应本着便民、高效原则,通过以下服务场所做好大病保险服务工作:

(一)依法设立的保险公司分支机构;

(二)保险公司与政府相关部门合作的联合办公场所;

(三)经地方政府或相关部门同意的其他形式。

在统筹地区内,大病保险服务场所设置原则上应与基本医疗保障服务网点相匹配,在每个县(市、区)行政区划内至少有1个服务场所,具体要求应以合作协议为准。

大病保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务人员,应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。

除依法设立的保险公司分支机构以外,其他大病保险服务场所不得经营大病保险以外的保险业务。

保险公司应根据协议要求和实际需要,配置大病保险服务队伍,每个大病保险项目应配备具有医学相关专业背景的专职工作人员。

保险公司应建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度,保证服务人员每年接受大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训,累计不少于40小时,并记入培训档案。

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